Διατροφικές παρεμβάσεις στην άνοια

 
 

Οι ασθενείς “ξεχνούν” να φάνε ή είναι τόσο καταθλιπτικοί που “δεν τους ενδιαφέρει” να φάνε;

 
 
Αυτό σίγουρα είναι ένα ερώτημα το όποιο έχει απασχολήσει πολλούς φροντιστές. Στα αρχικά στάδια της νόσου, οι διαταραχές μνήμης, η περιθωριοποίηση, η ανικανότητα έκφρασης των συναισθημάτων, κάνει τους ασθενείς να αδυνατούν να ακολουθήσουν ένα τακτικό διαιτητικό πρόγραμμα. Σε αυτό το στάδιο γίνονται μερικώς εξαρτώμενοι από τους φροντιστές οι οποίοι στα τελικά στάδια της νόσου έρχονται αντιμέτωποι με καταστάσεις όπου οι ασθενείς αρνούνται να φάνε ή να πιούν. Σε αυτό το σημείο έρχονται αντιμέτωποι με ένα ηθικό δίλλημα, δύσκολο και συχνά χωρίς απάντηση καθώς πρέπει να αποφασίσουν αν θα σεβαστούν την άρνηση για σίτηση του ασθενούς ή να υιοθετήσουν άλλες μορφές τεχνητής αναγκαστικής σίτησης. Σε αυτό το στάδιο, οποιαδήποτε απόφαση, φαίνεται να είναι, εάν όχι λάθος, τουλάχιστον μη αποδεκτή από όλους.
 
Τι μπορoύμε να κάνουμε;
Eδώ ανοίγει ένα μεγάλο κεφάλαιο με πολλούς επιστημονικούς αλλά και ηθικούς προβληματισμούς, το κεφάλαιο των διατροφικών παρεμβάσεων, της εντερικής σίτισης. Οι οδηγίες έρχονται από την ESPEN, την Ευρωπαϊκή Εταιρία Κλινικής Διατροφής και Μεταβολισμού.
 
Τι είναι λοιπόν η εντερική σίτιση;
Είναι ένα σύστημα σίτισης που έχει ένδειξη σε γηριατρικούς ασθενείς που δεν μπορούν να τραφούν επαρκώς ούτως ώστε να καλυφθούν οι ημερήσιες διατροφικές τους ανάγκες. Οι επιλογές είναι η χορήγηση από το στόμα συμπληρωμάτων διατροφής και ο σωλήνας σίτισης. Ο σωλήνας σίτισης είναι είτε ο ρινογαστρικός σωλήνας, το γνωστό levin, που από την μύτη καταλήγει στο στομάχι, είτε γίνεται τοποθέτηση του απ’ευθείας στο στομάχι ή στη νήστιδα, ένα τμήμα δηλαδή του λεπτού εντέρου.
 
Ποιος είναι ο σκοπός και οι ενδείξεις της εντερικής σίτισης;
Σκοπός της εντερικής σίτισης είναι η παροχή επαρκών ποσοτήτων ενέργειας, πρωτεϊνών και μικροσυστατικών θρέψης, η διατήρηση ή η βελτίωση της κατάστασης θρέψης, της λειτουργικότητας και της δραστηριότητας του ασθενούς, της ποιότητας ζωής του καθώς και η ελάττωση της θνητότητας και της θνησιμότητας. Χρησιμοποιήται ως «Επιθετική» σίτιση για παθολογίες της στόματο-οισοφαγικής οδού, για διατήρηση της κατάστασης θρέψης σε νευρολογικούς ασθενείς σε κίνδυνο υποθρεψίας όπως ασθενείς με νόσο Alzheimer και τέλος ως μερική υποστήριξη της θρέψης σε ασθενείς για παράδειγμα με κακοήθεια τελικού σταδίου.
 
Ποιες είναι οι αντενδείξεις;
Οι αντενδείξεις αντίστοιχα είναι: Ασθενείς με νόσο Alzheimer τελικού σταδίου όπου όπως είπαμε τα αντανακλαστικά της κατάποσης έχουν ήδη καταργηθεί. Ασθενείς με συνεχή επεισόδια εμέτων ή με διάρροιες επαναλαμβανόμενου τύπου. Η ύπαρξη περιτονίτιδας, εντερικής απόφραξης ή χρόνιας εντερικής ισχαιμίας.
 
Πώς παίρνουμε λοιπόν την απόφαση για την εντερική σίτιση σε αυτούς τους ασθενείς;
Απαιτείται συνολική θεώρηση από τους επαγγελματίες υγείας αλλά και τους περιθάλπωντες όπου θα αξιολογηθούν:
  • Η γενική κατάσταση του ασθενούς
  • Το στάδιο της νόσου
  • Η συνύπαρξη  συνοσηρότητας, άλλων δηλαδή παθολογικών καταστάσεων
  • Η κινητικότητα του ασθενούς
  • Η πρόγνωση της νόσου και το προσδόκιμο ζωής
  • Η ποιότητα ζωής ως συνέπεια της εντερικής σίτισης
Ποια είναι τα ηθικά διλήμματα;
Η απόφαση συνέχισης της σίτισης σε έναν ασθενή στα τελικά στάδια της νόσου, παρουσιάζει ζητήματα όχι μόνο κλινικής αλλά και ηθικής εκτίμησης και αξιολόγησης. Η επικρατούσα στάση είναι αυτή που δίνει αξία στην ποιότητα της ζωής, αποφεύγοντας τη διατήρηση της ύπαρξης με κάθε τρόπο και αποφεύγοντας «έκτακτες παρεμβάσεις», αν και πολλές φορές πρωταρχικό ρόλο έχουν οι επιθυμίες που εκφράζουν οι ασθενείς στα αρχικά στάδια της νόσου. Το ζητούμενο είναι ο ορισμός της «έκτακτης» και της «τακτικής» παρέμβασης. «Έκτακτες» θεωρούνται αυτές που είναι δυσανάλογες με τη σχέση: ταλαιπωρία που προκαλείται από την έναρξη μιας θεραπείας και αποτελέσματα, απώλεια της αυτονομίας και αξιοπρέπεια, οικονομικού κόστους και αποτελέσματος. Σε αυτό το πλαίσιο «τακτικές παρεμβάσεις» θεωρούνται η υποστήριξη της θρέψης και της ενυδάτωσης. Σε κάθε περίπτωση όμως στη βάση κάθε ηθικού προβληματισμού πρέπει να τίθεται το νόημα της ανθρώπινης ύπαρξης και όχι απλά του υποτιθέμενου σεβασμού της ποιότητας της ζωής, πίσω από τον οποίο στην πραγματικότητα ίσως να κρύβεται η αδυναμία να δεχθούμε τα όρια της επιστήμης για ικανή παρέμβαση.
 
Ποιος ο ρόλος των διατροφικών συμπληρωμάτων;
Έρευνες έδειξαν ότι σε ασθενείς όπου πραγματοποιήθηκαν παρεμβάσεις με συμπληρώματα διατροφής αύξησαν το βάρος τους περισσότερο σε σχέση με τους ελέγχους. Το διατροφικό συμπλήρωμα περιελάμβανε την προσθήκη 300-500 kcal/ημερισίως στη συνήθη δίαιτα του ασθενούς εμπλουτισμένο με πρωτεϊνες, βιταμίνες και ιχνοστοιχεία με αυξημένο ενεργειακό περιεχόμενο. Οι ερευνητές υπέθεσαν ότι θα μπορούσε να βελτιωθεί η ενεργειακή πρόσληψη των ασθενών αυξάνοντας την ενεργειακή πυκνότητα της τροφής. Πράγματι τα αποτελέσματα δείχνουν ότι είναι ο όγκος της τροφής και όχι η ενέργεια που περιορίζει την εθελοντική πρόσληψη. Με άλλα λόγια είναι προτιμότερο να έχουμε ένα πιάτο φαγητό μπροστά στον ασθενή που να περιέχει μικρή ποσότητα αλλά εμπλουτισμένο με υψηλό ενεργειακό περιεχόμενο παρά να του έχουμε μια μεγάλη ποσότητα η οποία δεν του προσφέρει τα συστατικά που πρέπει και του δημιουργεί άγχος. Θέλοντας να δώσουμε ένα νούμερο επίπεδα > 34 Kcal / Kg χρησιμόποιούνται για να διατηρηθεί σταθερό το βάρος του ασθενούς.
 
Ποια είναι τα συμπεράσματα;
Ο συνδυασμός μεταξύ απώλειας βάρους και εξέλιξης της νόσου υποδεικνύει ότι ακόμα και αν οι εξωτερικοί παράγοντες είναι πλήρως ελεγχόμενοι, η απώλεια βάρους φαίνεται αναποφεύκτη καθώς είναι άρρηκτα συνδεδεμένη με τη παθοφυσιολογία της νόσου. Είναι σημαντικό επόμενως να αναγνωριστούν οι ασθενείς σε κίνδυνο, να γίνει αξιολόγηση της κατάστασης θρέψης και να αποκατασταθεί καταλλήλως ώστε να γίνει πρόληψη της υποθρεψίας και των επαγόμενων συνεπειών της. Κάπου εδώ θα πρέπει να αναφέρουμε ότι τα αποτελέσματα σχετικά με την εντερική σίτιση σε ασθενείς με νόσο Alzheimer, δεν είναι τόσο θεαματικά όσο θα θέλαμε να είναι.Ξεκινάμε σαν να ανεβαίνουμε μία σκάλα και προσπαθούμε να μείνουμε σε κάθε σκαλοπάτι όσο το δυνατό περισσότερο. Αρχικά οφείλουμε να ελέγχουμε το βάρος των ασθενών, να κάνουμε τις απαραίτητες εξετάσεις και να προσπαθήσουμε να δημιουργήσουμε τις προϋποθέσεις ώστε ο ασθενής να συνεχίζει να σιτίζεται μόνος του όσο γίνεται για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα. Ανεβαίνοντας σκαλοπάτι και όσο επιδεινώνεται ο ασθενής, φροντίζουμε να μειώνουμε την ποσότητα της τροφής, αυξάνοντας όμως την ενέργεια που περιέχει, ώστε η θερμιδική πρόσληψη να είναι η επιθυμητή. Στα τελικά στάδια της νόσου, όπου ο ασθενής είναι κατακεκλιμένος, θα πρέπει να γίνεται συννενόηση με ομάδα ειδικών, νευρολόγων, γαστρεντερολόγών και διατροφολόγων για την απόφαση εάν θα πρέπει να περάσει ο ασθενής σε σωλήνα σίτισης.
 
Σε αυτό το σημείο προκύπτει εύλογα το ερώτημα. Και οι εγγυήσεις ποιες είναι;
Δυστυχώς απάντηση σε αυτό δεν έχει δωθεί ακόμα από την επιστημονική κοινότητα. Υπάρχουν έρευνες με αντικρουόμενα αποτελέσματα. Αυτό όμως δεν έχει να κάνει τόσο με τη χρησιμότητα της εντερικής σίτισης, η οποία είναι δεδομένη αλλά με το γεγονός ότι κάθε ασθενής με νόσο Alzheimer είναι διαφορετικός από τον άλλο και αυτό είναι κάτι που οι φροντιστές το γνωρίζουν πολύ καλά. Κάθε περίπτωση λοιπόν είναι διαφορετική και για αυτό η κάθε περίπτωση θα πρέπει να αξιολογείτια διαφορετικά από ομάδα ειδικών. Στο εξωτερικό υπάρχουν μια σειρά από κείμενες διατάξεις που ρυθμίζουν νομοθετικά το θέμα της εντερικής σίτισης όπου δίνονται όλες οι κατευθήνσεις και οδηγίες για το θέμα. Δυστηχώς αυτό στην Ελλάδα δεν γίνεται ακόμα.
 
Προσωπικές εμπειρείες
Έχω εργαστεί σε εξειδικευμένα κέντρα στην Ιταλία και στην Ελβετία όπου ειδικεύονται αποκλειστικά με το θέμα της εντερικής σίτισης, όπου οι ασθενείς μετά από ένα διάστημα σίτισης με ρινογαστρικό σωλήνα ανακάμπτουν και επιστρέφουν στην από του στόματος σίτιση. Σε απομακρυσμένα χωριά της Κρήτης, όπου εκτελούσα την υπηρεσία υπαίθρου, όπου τοποθετούσαμε ρινογαστρικό σωλήνα (Levin), όπου όμως οι συνθήκες υγιεινής και η φροντίδα των περιθάλποντων ήταν τέτοιες, που το αποτέλεσμα τελικά ήταν να δημιουργηθεί ακόμα μια εστία μόλυνσης για τον ασθενή.
 
Τέλος, με ασθενείς στο ψυχιατρείο της Λέρου, όπου εργαζόμουν, όπου η φροντίδα ήταν ελλειπέστατη με αποτέλεσμα να υπάρχουν συνεχώς πνευμονίες από εισρόφηση. Αναφέρουμε όλα αυτά για να τονίσουμε ότι το ερώτημα δεν είναι τελικά, να περάσω γιατρέ σε τέτοιου είδους σίτιση αλλά αν μπορώ ως συγγενής - φροντιστής να υποστηρίξω αυτού του είδους τη σίτιση με τους τρόπους τους οποίους είδαμε στην ενότητα ο ρόλος των φροντιστών – συγγενών.
 
‹‹ Επιστροφή στη λίστα δημοσιεύσεων
 
 
 

Επικοινωνία

 
Καντάνου 54 & Σμυριλίου
71303 Ηράκλειο Κρήτης
 

Επικοινωνία

 

Φόρμα Επικοινωνίας

 

Υπηρεσίες

 
Καντάνου 54 & Σμυριλίου
71303 Ηράκλειο Κρήτης

Φόρμα Επικοινωνίας

 
 
 

© 2019 NeuroCrete Ηράκλειο Κρήτης
-Ειδικός Νευρολόγος Γιακουμάκης Εμμανουήλ MD, MSc